お手数ですが、下記のフォームに従いご記入の程宜しくお願い申し上げます。
  なお、半角カタカナ・特殊文字はお使いにならないようお願い致します。


 お名前(漢字)
  姓   名 
 お名前(ひらがな)
  姓   名 
 会社名及び業種
    会社名
    業 種
 部署及びお役職
    部 署
    お役職
 電子メールアドレス
    
 御社ご住所
   郵便番号     
   都道府県     
   市区町村     
   番地・ビル名   
 御社電話番号
    
 御社FAX番号
    
 販売方法について
   新規事業として   その他
 主な販売地区は?
    
 今までに節水器具をご購入または販売されたことがありますか?
   はい    その商品名
           メーカー名
   いいえ
 その他ご質問などがございましたらお書き添え下さい。