同意書の提出

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同意書の提出

同意書とは

原則として、診断書や診療報酬明細書、X-P(レントゲン撮影)などは個人情報ですから、医師は患者本人にしか、これら情報を提供できないことになっています。このため、患者を経由して任意保険会社に手渡すのが本来なのですが、本人等の同意があった場合に限り、任意保険会社は医療機関から患者の情報を直接入手することができます。

つまり、同意書とは、自分、あるいは家族の治療に関する情報を任意保険会社が医療機関から入手することに同意したという書面です。任意保険会社は、治療内容を把握し、損害額算定等をするため、同意書の提出を被害者に求めてきます。この提出を被害者が拒む理由はありません。署名押印の上、速やかに提出しましょう。

同意書の見本

平成  年  月  日

損害保険株式会社 御中

同意書

保険契約または損害賠償に関わる調査のため、貴社の社員、または貴社の依頼した者が本書を提出し、下記患者の傷病に関して、患者が診察・治療・検査を受けた病院・診療所・検査機関等に対し、下記事項を行うことにつき同意します。

  1. 患者に関する全ての傷病内容(傷病名、症状、治療内容、既往症など)を照会あるいは面談し、回答を受けること。
  2. 患者に関する画像診断フィルム、その他の検査記録を借用すること。
  3. 患者に関する診断書、診療報酬明細書、貴社の求める文書の作成、発行を求め、受領すること。

以上

              住所
         同意者
              氏名                         印               
              患者との関係:本人、配偶者、親権者、法定相続人、(   )
              住所
         患 者
              氏名                                 

               生年月日 M.T.S.H.     年  月  日

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