依頼者の情報 |
依頼内容 |
依頼1 |
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依頼2 |
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氏名(カナ) |
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氏名(漢字) |
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郵便番号 |
例:493-0005 |
住所 |
(市区町村/番地) 例:一宮市木曽川町里小牧字新田48番地5
(マンション・ビル名/部屋番号がある場合) 例:○○マンション101号 |
電話番号 |
例:0586-84-4888 |
メールアドレス |
例:○×○@pop13.odn.ne.jp |
被害者との関係 |
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被害者の情報
依頼者と被害者が同じ場合、赤色の*が付いている箇所の入力は不要です。 |
*氏名(カナ) |
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*氏名(漢字) |
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*郵便番号 |
例:493-0005 |
*住所 |
(市区町村/番地) 例:一宮市木曽川町里小牧字新田48番地5
(マンション・ビル名/部屋番号がある場合) 例:○○マンション101号 |
*電話番号 |
例:0586-84-4888 |
職業 |
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休業日数 |
休業していない場合は「0」を入力してください。 |
被扶養者の有無 |
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事故時支給退職金/定年 |
死亡事故の場合のみ入力してください。
例:1,000,000 60 |
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その他の情報 |
事故の種別 |
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示談希望金額 |
およそどの程度の金額で示談をお考えでしょうか?
例:1,000,000
損害額算定をご依頼の場合のみ入力してください。 |
備考 |
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フォームのご利用にあたっては、上記<パートナー取決め事項>にご同意いただく必要があります。
ご同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックをつけて送信してください。
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お疲れ様でした。内容をもう一度ご確認のうえ、送信してください。 |
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