| 依頼者の情報 |
| 依頼内容 |
| 依頼1 |
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| 依頼2 |
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| 氏名（カナ） |
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| 氏名（漢字） |
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| 郵便番号 |
例：493-0005 |
| 住所 |
（市区町村／番地） 例：一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５
（マンション・ビル名／部屋番号がある場合） 例：○○マンション１０１号 |
| 電話番号 |
例：0586-84-4888 |
| メールアドレス |
例：○×○@pop13.odn.ne.jp |
| 被害者との関係 |
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被害者の情報
依頼者と被害者が同じ場合、赤色の＊が付いている箇所の入力は不要です。 |
| ＊氏名（カナ） |
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| ＊氏名（漢字） |
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| ＊郵便番号 |
例：493-0005 |
| ＊住所 |
（市区町村／番地） 例：一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５
（マンション・ビル名／部屋番号がある場合） 例：○○マンション１０１号 |
| ＊電話番号 |
例：0586-84-4888 |
| 職業 |
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| 休業日数 |
休業していない場合は「0」を入力してください。 |
| 被扶養者の有無 |
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| 事故時支給退職金／定年 |
死亡事故の場合のみ入力してください。
例：1,000,000 60 |
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| その他の情報 |
| 事故の種別 |
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| 示談希望金額 |
およそどの程度の金額で示談をお考えでしょうか？
例：1,000,000
損害額算定をご依頼の場合のみ入力してください。 |
| 備考 |
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フォームのご利用にあたっては、上記＜パートナー取決め事項＞にご同意いただく必要があります。
ご同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックをつけて送信してください。
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| お疲れ様でした。内容をもう一度ご確認のうえ、送信してください。 |
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