過失割合診断フォーム

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• 歩行者と四輪車（単車）事故用

  歩行者と四輪車（単車）事故用

  依頼者の情報
  依頼内容	選択してください 過失割合診断 過失割合に対する反論書作成
  氏名（カナ）	（セイ） （メイ） （全角カナ）
  氏名（漢字）	（ 姓 ） （ 名 ） （全角）
  郵便番号	（半角数字） 》郵便番号検索 例：493-0005
  住所	（未選択） 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 神奈川県 千葉県 東京都 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （全角） （市区町村／番地）　例：一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５ （全角） （マンション・ビル名／部屋番号がある場合）　例：○○マンション１０１号
  電話番号	選択してください 自宅 携帯 勤務先 （半角数字） 例：0586-84-4888
  メールアドレス	（半角英数字） 例：○×○@pop13.odn.ne.jp
  全事故態様共通の情報
  住宅街・商店街等	選択してください はい いいえ 生活ゾーン・スクールゾーン等、人の横断・通行の激しい場所をいいます。
  歩行者が児童・高齢者	選択してください はい いいえ 児童とは、6歳以上13歳未満の者をいい、高齢者とはおおむね65歳以上の者をいいます。
  歩行者が幼児・身体障害者等	選択してください はい いいえ 幼児とは、6歳未満の者をいい、身体障害者等とは車イス・盲導犬・杖等を携え、道路の通行に著しく支障がある者をいいます。
  車両側の著しい過失	選択してください はい いいえ 通常想定されている程度を超える過失をいいます。 著しい脇見運転、ハンドルブレーキ操作不適切、携帯電話使用、おおむね15ｋｍ以上30ｋｍ未満の速度違反、酒気帯び運転等 （単車特有の著しい過失=ヘルメット不着用）
  車両側の重過失	選択してください はい いいえ 著しい過失よりも更に重い、故意に匹敵する重大な過失をいいます。 酒酔い運転、居眠り運転、無免許運転、30ｋｍ以上の速度違反等
  歩行者と四輪車（単車）事故の情報
  夜間	選択してください はい いいえ 日没時から日出時までの時間をいいます。 トンネル内、濃霧、その他の場所で、視界が高速及び自動車専用道は200ｍ、その他の道路は50ｍ以下の場合も同様
  幹線道路	選択してください はい いいえ 歩車道の区別があって、車道幅員がおおむね14ｍ以上（片側2車線以上）で、車が高速で走行し、通行量の多い国道、一部の県道をいいます。
  警告あり	選択してください はい いいえ 後退車がバックブザーや後退する旨のアナウンスを鳴らした場合をいいます。
  急な飛び出し	選択してください はい いいえ 歩行者用道路の通行を許されてる車が徐行しながら走行中、歩行者が進路直前に飛び出した場合をいいます。
  ふらふら歩き	選択してください はい いいえ 歩行者の予想外のふらふら歩きをいいます（予想される程度のふらつきは除く）。
  後退開始前に後方に人がいた	選択してください はい いいえ 後退開始前に、車外の後方を見れば、歩行者を発見し得た場合をいいます。
  横断禁止の規制あり	選択してください はい いいえ 歩車道の区別があり、横断禁止の標識、ガードレール、フェンス等がある場合をいいます。
  直前直後横断・佇立・後退	選択してください はい いいえ 歩行者が車両の直前・直後を横断、立ち止まったり後退した場合をいいます。
  集団横断	選択してください はい いいえ 集団登下校が典型例で、歩行者が集団で道路を横断・通行することをいいます。
  歩車道の区別なし	選択してください はい いいえ おおむね1ｍ以上の幅員のある歩道と車道の区別があるか否かをいいます。
  その他の情報
  相手方主張割合	相手方が主張している過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：30　　　70
  あなたの主張割合	あなたが考える過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：10　　　90
  備考
  フォームのご利用にあたっては、上記＜パートナー取決め事項＞にご同意いただく必要があります。 ご同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックをつけて送信してください。 同意する
  お疲れ様でした。内容をもう一度ご確認のうえ、送信してください。

• 四輪車同士・単車と四輪車事故共通用

  四輪車同士・単車と四輪車事故共通用

  依頼者の情報
  依頼内容	選択してください 過失割合診断 過失割合に対する反論書作成
  氏名（カナ）	（セイ） （メイ） （全角カナ）
  氏名（漢字）	（ 姓 ） （ 名 ） （全角）
  郵便番号	（半角数字） 》郵便番号検索 例：493-0005
  住所	（未選択） 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 神奈川県 千葉県 東京都 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （全角） （市区町村／番地）　例：一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５ （全角） （マンション・ビル名／部屋番号がある場合）　例：○○マンション１０１号
  電話番号	（半角数字） 例：0586-84-4888
  メールアドレス	（半角英数字） 例：○×○@pop13.odn.ne.jp
  全事故態様共通の情報
  著しい過失	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 通常想定されている程度を超える過失をいいます。 著しい脇見運転、ハンドルブレーキ操作不適切、携帯電話使用、おおむね15ｋｍ以上30ｋｍ未満の速度違反、酒気帯び運転等 （単車特有の著しい過失=ヘルメット不着用）
  重過失	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 著しい過失よりも更に重い、故意に匹敵する重大な過失をいいます。 酒酔い運転、居眠り運転、無免許運転、30ｋｍ以上の速度違反等
  四輪車同士・単車と四輪車事故共通の情報
  明らかな先入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 広路車の通常の速度（制限速度内）を基準として、狭路車の交差点進入時に広路車が直ちに制動又は方向転換をすれば容易に衝突を回避できた場合をいいます。
  赤信号直前進入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 黄色信号進入車が交差点に進入直後、信号が赤に変わった場合をいいます。
  見とおしのきく交差点	選択してください はい いいえ
  夜間	選択してください はい いいえ 日没時から日出時までの時間をいいます。 トンネル内、濃霧、その他の場所で、視界が高速及び自動車専用道は200ｍ、その他の道路は50ｍ以下の場合も同様
  徐行なし・減速せず	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 徐行とは、車両が直ちに停止することができるような速度をいいます。 減速とは、一般に時速40ｋｍ制限の場所では、おおむね時速20ｋｍ前後まで減速した場合をいいます。
  直近右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 直進車の至近距離で右折することをいいます。
  早回り右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 早回り右折とは、交差点の中心の直近の内側を通行しない右折をいいます。
  大回り右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 大回り右折とは、あらかじめ道路の中央に寄らない右折をいいます。
  既右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 既右折とは、直進車が交差点に進入する時点において、右折車が右折を完了しているか又はそれに近い状態にあることをいいます。
  右折禁止違反	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ
  右折方法違反	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 徐行なし、合図なし、早回り右折、大回り右折等をいいます。
  左折方法違反	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 徐行なし、合図なし、大回り左折等をいいます。
  一時停止義務違反	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  一時停止後進入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 一時停止義務を果たした後、交差点に進入した場合をいいます。
  第1車線進入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 右折車が片側2車線の交差道路のうち第1車線に進入することをいいます。
  幹線道路	選択してください はい いいえ 歩車道の区別があって、車道幅員がおおむね14ｍ以上（片側2車線以上）で、車が高速で走行し、通行量の多い国道、一部の県道をいいます。
  住宅街・商店街等	選択してください はい いいえ 生活ゾーン・スクールゾーン等、人の横断・通行の激しい場所をいいます。
  合図なし・合図遅れ	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 手、方向指示器又は灯火による合図がない、あるいは合図が遅いことをいいます。
  頭を出して待機	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ そろそろ出て道路に少し車両の頭を出して待機している場合をいいます。
  追越禁止場所追越し	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 曲がり角付近、上り坂の頂上付近、勾配の急な下り坂、踏切等
  避譲義務違反	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 進路を譲るべき注意義務の違反がある場合をいいます。
  ゼブラゾーン進行	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 導流帯（ゼブラゾーン）は、交差点等において通行する車両の安全かつ円滑な走行を誘導するために設置されたものです。
  初心者マーク	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 初心運転者標識（いわゆる初心者マーク）のことです。
  ブレーキランプ故障	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  進入路手前進入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 合流地点において、加速車線を十分な距離、走行しないまま本線に進入することをいいます。
  追越危険場所	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 凹凸の多い道路、降雨によりスリップしやすい道路、見とおしのきかない道路、狭隘な道路（狭い道路）、歩行者の多い道路等をいいます。
  進路変更禁止場所	選択してください はい いいえ
  転回危険場所	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 見とおしがきかない道路、交通が特に頻繁な道路をいいます。
  転回禁止場所	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  駐停車禁止場所	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  非常点滅灯等の不灯火等	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 駐停車車両が非常点滅灯等を灯火せず、三角反射板の設置等を怠っている場合をいいます。
  駐停車方法不適切	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 道路幅が狭い所、追越車線、幹線道路など交通量が多い地点に駐停車し、車道を大きく塞いだ（ふさいだ）場合をいいます。
  ドア開放を予測させる事情あり	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ トランクが開いているなど、乗車・降車が予想される場合をいいます。
  退避不能	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 車両の故障により、退避することが物理上又は事実上不可能な場合をいいます。
  視認不良	選択してください はい いいえ 降雨、濃霧、夜間で街灯がなく、暗い所等により視認が不良の場合をいいます。
  その他の情報
  相手方主張割合	相手方が主張している過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：30　　　70
  あなたの主張割合	あなたが考える過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：10　　　90
  備考
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  お疲れ様でした。内容をもう一度ご確認のうえ、送信してください。

• 自転車と四輪車（単車）事故用

  自転車と四輪車（単車）事故用

  依頼者の情報
  依頼内容	選択してください 過失割合診断 過失割合に対する反論書作成
  氏名（カナ）	（セイ） （メイ） （全角カナ）
  氏名（漢字）	（ 姓 ） （ 名 ） （全角）
  郵便番号	（半角数字） 》郵便番号検索 例：493-0005
  住所	（未選択） 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 神奈川県 千葉県 東京都 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （全角） （市区町村／番地）　例：一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５ （全角） （マンション・ビル名／部屋番号がある場合）　例：○○マンション１０１号
  電話番号	選択してください 自宅 携帯 勤務先 （半角数字） 例：0586-84-4888
  メールアドレス	（半角英数字） 例：○×○@pop13.odn.ne.jp
  全事故態様共通の情報
  自転車が児童・高齢者	選択してください はい いいえ 児童とは、6歳以上13歳未満の者をいい、高齢者とはおおむね65歳以上の者をいいます。
  著しい過失	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 通常想定されている程度を超える過失をいいます。 著しい脇見運転、ハンドルブレーキ操作不適切、携帯電話使用、おおむね15ｋｍ以上30ｋｍ未満の速度違反、酒気帯び運転等 （単車特有の著しい過失=ヘルメット不着用） （自転車特有の著しい過失=二人乗り、無灯火、傘差し）
  重過失	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 著しい過失よりも更に重い、故意に匹敵する重大な過失をいいます。 酒酔い運転、居眠り運転、無免許運転、30ｋｍ以上の速度違反等 （自転車特有の重過失=制動装置不良、明らかな高速度進入）
  自転車と四輪車（単車）事故の情報
  夜間	選択してください はい いいえ 日没時から日出時までの時間をいいます。 トンネル内、濃霧、その他の場所で、視界が高速及び自動車専用道は200ｍ、その他の道路は50ｍ以下の場合も同様
  明らかな先入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 広路車の通常の速度（制限速度内）を基準として、狭路車の交差点進入時に広路車が直ちに制動又は方向転換をすれば容易に衝突を回避できた場合をいいます。
  赤信号直前進入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 黄色信号進入車が交差点に進入直後、信号が赤に変わった場合をいいます。
  自転車横断帯通行	選択してください はい いいえ
  自転車が右側通行・左方から進入	選択してください はい いいえ
  見とおしのきく交差点	選択してください はい いいえ
  徐行なし	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 徐行とは、車両が直ちに停止することができるような速度をいいます。
  減速せず	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 減速とは、一般に時速40ｋｍ制限の場所では、おおむね時速20ｋｍ前後まで減速した場合をいいます。
  直近右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 直進車の至近距離で右折することをいいます。
  早回り右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 早回り右折とは、交差点の中心の直近の内側を通行しない右折をいいます。
  大回り右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 大回り右折とは、あらかじめ道路の中央に寄らない右折をいいます。
  大回り左折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 大回り左折とは、あらかじめ道路の左側に寄らない左折をいいます。
  既右折	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 既右折とは、直進車が交差点に進入する時点において、右折車が右折を完了しているか又はそれに近い状態にあることをいいます。
  右折禁止	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  一時停止義務違反	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  幹線道路	選択してください はい いいえ 歩車道の区別があって、車道幅員がおおむね14ｍ以上（片側2車線以上）で、車が高速で走行し、通行量の多い国道、一部の県道をいいます。
  合図なし	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 手、方向指示器又は灯火による合図がないことをいいます。
  合図遅れ	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 方向転換をする直前に合図することをいいます。
  頭を出して待機	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ そろそろ出て道路に少し車両の頭を出して待機している場合をいいます。
  進路変更禁止場所	選択してください はい いいえ
  転回危険場所	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 見とおしがきかない道路、交通が特に頻繁な道路をいいます。
  転回禁止場所	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  飛び出し	選択してください はい いいえ 四輪車（単車）が路外から著しく加速して飛び出す場合をいいます。
  自転車の直前直後横断	選択してください はい いいえ
  ふらふら走行	選択してください はい いいえ 自転車の予想外のふらふら走行をいいます。
  その他の情報
  相手方主張割合	相手方が主張している過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：30　　　70
  あなたの主張割合	あなたが考える過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：10　　　90
  備考
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  お疲れ様でした。内容をもう一度ご確認のうえ、送信してください。

• 高速道路上事故用

  高速道路上事故用

  依頼者の情報
  依頼内容	選択してください 過失割合診断 過失割合に対する反論書作成
  氏名（カナ）	（セイ） （メイ） （全角カナ）
  氏名（漢字）	（ 姓 ） （ 名 ） （全角）
  郵便番号	（半角数字） 》郵便番号検索 例：493-0005
  住所	（未選択） 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 神奈川県 千葉県 東京都 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （全角） （市区町村／番地）　例：一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５ （全角） （マンション・ビル名／部屋番号がある場合）　例：○○マンション１０１号
  電話番号	選択してください 自宅 携帯 勤務先 （半角数字） 例：0586-84-4888
  メールアドレス	（半角英数字） 例：○×○@pop13.odn.ne.jp
  全事故態様共通の情報
  著しい過失	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 通常想定されている程度を超える過失をいいます。 著しい脇見運転、ハンドルブレーキ操作不適切、携帯電話使用、おおむね15ｋｍ以上30ｋｍ未満の速度違反、酒気帯び運転等 （単車特有の著しい過失=ヘルメット不着用）
  重過失	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 著しい過失よりも更に重い、故意に匹敵する重大な過失をいいます。 酒酔い運転、居眠り運転、無免許運転、30ｋｍ以上の速度違反等
  高速道路上事故の情報
  進入路手前進入	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 高速道路の合流地点において、加速車線を十分な距離、走行しないまま本線に進入することをいいます。
  速度違反	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ
  急加速	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 合流直前に無理な急加速をすることをいいます。
  合図なし	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 手、方向指示器又は灯火による合図がないことをいいます。
  合図遅れ	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 方向転換をする直前に合図することをいいます。
  初心者マーク	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 初心運転者標識（いわゆる初心者マーク）のことです。
  シルバーマーク	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ 高齢運転者標識（いわゆるシルバーマーク）のことです。
  進路変更禁止区間	選択してください はい いいえ
  分岐点・出入口付近	選択してください はい いいえ
  ゼブラゾーン走行	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 導流帯（ゼブラゾーン）は、通行する車両の安全かつ円滑な走行を誘導するために設置されたものです。
  ブレーキランプ故障	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ
  視認不良	選択してください はい いいえ 降雨、濃霧、夜間で街灯がなく、暗い所等により視認が不良の場合をいいます。
  追越車線	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） はい（双方車両） いいえ
  車道閉塞大	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 斜めに停止したり、横転するなどして車道を大きく塞ぐ（ふさぐ）ことをいいます。
  停止表示器材設置	選択してください はい（自己車両） はい（相手車両） いいえ 車両の退避が不可能であり、かつ、停止表示器材の設置を行った場合をいいます。
  その他の情報
  相手方主張割合	相手方が主張している過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：30　　　70
  あなたの主張割合	あなたが考える過失割合があれば入力してください。 あなた側 相手側 ％ ： ％ （半角数字） 例：10　　　90
  備考
  フォームのご利用にあたっては、上記＜パートナー取決め事項＞にご同意いただく必要があります。 ご同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックをつけて送信してください。 同意する
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