| 依頼者の情報 |
| 依頼内容 ※ |
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| 氏名（カナ） ※ |
例：オゼキ ヤスヒデ（姓と名の間は、1文字分空けて入力してください。） |
| 氏名（漢字） ※ |
例：尾関 保英（姓と名の間は、1文字分空けて入力してください。） |
| 郵便番号 ※ |
例：493-0005（半角数字） |
| 都道府県 ※ |
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| 住所 ※ |
例：一宮市木曽川町里小牧字新田48番地5
マンション・アパート名・部屋番号までご入力ください。 |
| 電話番号 ※ |
例：0586-84-4888（半角数字） |
| ＦＡＸ番号 |
例：0586-84-4887（半角数字） |
| 携帯電話番号 |
例：090-1234-5678（半角数字） |
| メールアドレス ※ |
例：g-yasuhide●pop13.odn.ne.jp
※迷惑メール防止のため「@」を「●」と表示しています。 |
| 全事故態様共通の情報 |
| 事故態様 ※ |
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| 住宅街・商店街等 ※ |
人の横断・通行の激しい場所をいいます。 |
| 著しい過失 ※ |
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はいの場合→ |
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著しい脇見運転、ハンドルブレーキ操作不適切、携帯電話使用、おおむね15ｋｍ以上30ｋｍ未満の速度違反、酒気帯び運転等をいいます。
（単車特有の著しい過失=ヘルメット不着用）
（自転車特有の著しい過失=二人乗り、無灯火、傘差し） |
| 重過失 ※ |
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はいの場合→ |
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酒酔い運転、居眠り運転、無免許運転、30ｋｍ以上の速度違反等をいいます。
（自転車特有の重過失=制動装置不良、明らかな高速度進入） |
四輪車（自転車）同士・単車と四輪車・自転車と四輪車（単車）・高速道路上事故共通の情報
高速道路上事故の場合は、＊の入力は不要です。 |
| ＊明らかな先入 |
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はいの場合→ |
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| ＊徐行なし・減速せず |
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はいの場合→ |
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徐行=車両が直ちに停止することができるような速度をいいます。
減速=制限速度のおおむね半分程度をいいます。 |
| 合図なし |
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はいの場合→ |
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手、方向指示器又は灯火による合図がないことをいいます。 |
| 合図遅れ |
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はいの場合→ |
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| ＊頭を出して待機 |
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はいの場合→ |
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そろそろ出て道路に少し車両の頭を出して待機している場合をいいます。 |
| 追越禁止場所追越し |
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はいの場合→ |
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曲がり角付近、上り坂の頂上付近、勾配の急な下り坂、踏切等 |
| ゼブラゾーン進行 |
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はいの場合→ |
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導流帯（ゼブラゾーン）=交差点等において通行する車両の安全かつ円滑な走行を誘導するために設置されたものです。 |
| 初心者・シルバーマーク |
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はいの場合→ |
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| 制動灯故障 |
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はいの場合→ |
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制動灯とは、ブレーキランプのことです。 |
| ＊赤信号直前進入 |
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はいの場合→ |
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黄色信号進入車が交差点に進入直後、信号が赤に変わった場合をいいます。 |
| 進入路手前進入 |
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はいの場合→ |
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高速道路の合流地点において、加速車線を十分な距離、走行しないまま本線に進入することをいいます。 |
| ＊右折禁止違反 |
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| ＊既右折 |
既右折とは、直進車が交差点に進入する時点において、右折車が右折を完了しているか又はそれに近い状態にあることをいいます。 |
| ＊早回り右折 |
早回り右折とは、交差点の中心の直近の内側を通行しない右折をいいます。 |
| ＊大回り右折 |
大回り右折とは、あらかじめ道路の中央に寄らない右折をいいます。 |
| ＊右折方法違反 |
徐行なし、合図なし、早回り右折、大回り右折等をいいます。 |
| ＊左折方法違反 |
徐行なし、合図なし、大回り左折等をいいます。 |
| 追越危険場所 |
凹凸の多い道路、降雨によりスリップしやすい道路、見とおしのきかない道路、狭隘な道路（狭い道路）、歩行者の多い道路等をいいます。 |
| 進路変更禁止場所 |
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| ＊転回禁止場所 |
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| 視認不良 |
降雨、濃霧、夜間で街灯がなく、暗い所等により視認が不良の場合をいいます。 |
| ＊駐停車禁止場所 |
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| 分岐点・出入口付近 |
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| その他の情報 |
| 相手方主張割合 |
相手方が主張している過失割合があれば入力してください。
例：30 70（半角数字） |
| あなたの主張割合 |
あなたが考える過失割合があれば入力してください。
例：10 90（半角数字） |
| 備考 |
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| 内容をもう一度ご確認のうえ、送信してください。 |
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