| 依頼者の情報 |
| 依頼内容 |
公正証書＝離婚給付契約公正証書 |
| ≫ 希望する公証役場 |
離婚給付契約公正証書作成をご依頼される場合のみ入力してください。 |
| 氏名（カナ） |
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| 氏名（漢字） |
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| 性別 |
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| 郵便番号 |
例：493-0005 |
| 住所 |
（都道府県市区町村／番地） 例：愛知県一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５
（マンション・ビル名／部屋番号がある場合） 例：○○マンション１０１号 |
| 電話番号 |
例：0586-84-4888 |
| メールアドレス |
例：○×○@pop13.odn.ne.jp |
| 職業 |
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協議の相手方の情報
依頼者と同居の場合、赤色の＊が付いている箇所の入力は不要です。 |
| 氏名（カナ） |
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| 氏名（漢字） |
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| 郵便番号 |
例：493-0005 |
| ＊住所 |
（都道府県市区町村／番地） 例：愛知県一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５
（マンション・ビル名／部屋番号がある場合） 例：○○マンション１０１号 |
| 職業 |
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強制執行認諾条項入
公正証書作成の合意 |
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子供の情報
未成年（20歳未満）の子供がいる場合のみご入力ください。 |
| 氏名／生年月日／年齢 |
例：ギョウセイ タロウ（姓と名の間は1文字分空けてください。）（全角カナ）
例：行政 太郎（姓と名の間は1文字分空けてください。）（全角）
例：平成13年10月1日生→H13/10/1（半角数字）
例：10（半角数字）
入力欄が不足する場合は、適宜追加してください。 |
| ≫ 親権者 |
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| ≫ 養育費 |
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| ≫ 面会交流 |
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| 医療費・教育費 |
養育費のほかに、怪我・病気などにより相当程度の治療を要する場合、若しくは大学卒業までに必要な教育費（学校、塾及び予備校等の授業料、受講料、受験料及び入学金等）につき、定めがありますか？
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| その他の情報 |
| 婚姻日 |
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| ≫ 財産分与 |
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その他の財産（全角）
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| ≫ 慰謝料 |
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| ≫ 年金分割 |
例：0.3（「30％」ということです。按分割合の上限は「0.5」） |
| 文案の受信方法 |
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による連絡を希望 |
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| 備考 |
連帯保証人がいる場合は、氏名（カナ・漢字）、住所、生年月日、職業をご入力ください。 |
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フォームのご利用にあたっては、上記＜パートナー取決め事項＞にご同意いただく必要があります。
ご同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックをつけて送信してください。
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| お疲れ様でした。内容をもう一度ご確認のうえ、送信してください。 |
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